【中国包装网讯】美国费城当地时间6月21日凌晨，拥有150年历史的费城能源解决方案炼油厂（Philadelphia Energy Solutions Refinery, PES）发生爆炸。该炼油厂是美国东海岸最大、历史最悠久的炼油厂，偌大的炼油厂顿时变成了一片火海。目前已知至少有5人受伤。其中1名是消防员，另外4人是炼油厂工人。

据费城当地媒体NBC10报道，该炼油厂两周前，即2019年6月10日发生过一次火灾，但是当时规模较小，无人伤亡，起火原因没有被公布。

再往前追溯，该公司也先后发生了数起着火或者爆炸事故。

2015年1月10日，该炼油厂发言人自称因“操作问题”导致发生一起严重的燃烧和浓烟事故。在一个月之后，即2015年2月20日，该炼油厂的尾气放空塔出现明火燃烧，排出大量浓烟并引起了周围群众的恐慌。同一年，2015年5月22日，该公司又一次发生大火。

那么，在美国如此严格的法律、相对较为完善的过程安全管理体系之下，是什么原因导致这个运营了150年的公司在近年来一次又一次的发生火灾爆炸事故呢？

虽然细节我们无法完全掌握，但很明显，该公司的事故调查未能得到应有的重视，未进行彻底的研究或所得到的结论没有得到良好的实施。

所谓事故调查，是指对工厂发生的所有事故（严重、轻微和未遂）进行有效汇报、分级、管理的体系。工厂依照风险严重程度，组织团队对造成事故的直接和根本原因进行有效调查，并依照调查结果制定整改措施。事故调查的目标是通过对管理和硬件设施的整改，在更大范围内防止同类原因导致事故的发生。

事故调查要求我们从工厂生命周期内发生的事故学习，并与内部人员和利益相关方交流经验教训。根据海因里希法则（Heinrich's Law），任何一起重大事故出现之前，背后都已经发生了数十起中度事故，和数百起的未遂事件。如果在不可接受的事故发生之前就已经把事故调查做得彻底，找到了确切的原因，落实了正确的措施，我们就可以在很大程度上将重大事故扼杀在摇篮内。

所有的过程安全要素都是围绕着预防重大灾难性事故的发生而展开的。因此，彻底的事故调查也是对RBPS（Risk-based Process Safety ，基于风险的过程安全）各个要素的实施成效的有效反应。通过识别和确定了设备失效和人员失误的根原因，提出减少这类事故发生频率和/或降低这类事故造成的后果的解决方案。兵家有云：知己知彼，百战不殆。我们只有对每次发生的大小事故研究透彻，才能真正做到预防重大灾难性事故的发生。

美国十年前就开始的炼油行业的NEP审核（National Emphasis Program，国家重点项目）却为何未能有效检查和改善工厂问题。如果有了更多消息，我们将进行更具体的事故分析。

注：NEP（National Emphasis Program）审核：国家重点项目（NEP）是将OSHA资源集中于特殊危险和高危险行业的临时项目。它使用检验数据、伤害和疾病数据、国家职业安全与健康研究所（NIOSH）报告、同行评审文献、检验结果分析和其他可用信息源对现有的和潜在的新重点项目进行全方位评估。