【中国包装网讯】2017年9月28日上午，中冶纸业银河有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。近日，临清市安监局公布了该起机械伤害一般生产安全事故的调查报告。调查报告显示，临清银河纸业因为此次机械伤害事故被罚款49万余元，多名责任人受处分。

报告提到，2017年9月28日凌晨0时41分（企业视频监控显示时间），临清中冶纸业银河有限公司药品二车间丙班员工杨某某拿着钢管爬梯放到了钙粉溶解池内，并下到池内清理杂物，这时，负责钙粉溶解池作业的员工初姗姗开启了钙粉溶解池搅拌器，当听到有人叫了一声后，初姗姗就马上按下了搅拌器停机按钮，跑到钙粉溶解池边，发现杨某某趴在钙粉溶解池池底。事故发生后，初姗姗喊来附近干活的工人对杨某某进行了现场施救，当班的班长赶到现场拨打了120急救电话，救护车赶到后将杨某某送到聊城市第二人民医院急救中心进行抢救，因抢救无效，于凌晨3点55分死亡。事故发生后，经双方协商，中冶纸业银河有限公司一次性支付家属赔偿金112万元整。各项善后工作已处理完毕。此次事故造成杨某某一人死亡，直接经济损失161.9万元。

报告指出，杨某某未严格执行操作规程，在未拉闸断电、未佩戴安全帽、未在钙粉溶解池搅拌器操作盘上悬挂“禁止合闸，有人工作”牌且无专人监护的情况下，擅自下到钙粉溶解池内清理杂物；初姗姗在开启钙粉溶解池搅拌器前未严格执行加填工艺操作要求，未对钙粉溶解池进行检查确认无人和无障碍物的情况下开启搅拌器，是造成事故发生的直接原因。

中冶纸业银河有限公司作为安全生产责任主体，安全生产检查不到位，对员工的习惯性违章行为未能及时发现并制止纠正；安全生产管理不到位，未严格落实安全生产风险分级管控制度，未对排查出的风险点进行公告警示；安全生产教育培训不到位，对车间员工的应急救援知识培训不到位；安全生产责任制落实不到位，未对员工的安全生产责任制落实情况进行考核；是事故发生的主要原因。临清市先锋路街道办事处存在对企业安全生产监督管理不到位，是事故发生的次要原因。临清市一轻工业办公室作为企业主管部门，对企业安全生产监督检查工作不细致，管理不严格，也是导致事故发生的次要原因。

报告认定，这是一起由于操作人员安全意识淡薄、安全管理不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。报告建议对该企业的初姗姗、洪小菊、袁立国、倪锡亮的四名责任人依照本公司有关规章制度进行处理，并由临清市安全生产监督管理局撤销倪锡亮的安全生产资格证书。对中冶纸业银河有限公司依法给予肆拾玖万玖千元罚款的行政处罚。建议临清市先锋路街道办事处、临清市一轻工业办公室向临清市人民政府作出书面检查，并报送临清市纪委、市安委会办公室备案。